二十六 肝炎病毒·3 丙型肝炎病毒

1974年Golafield 首先报告输血后非甲非乙型肝炎。1989年Choc等应用分子克隆技术获得本病毒基因克隆，并命名本病及其病毒为丙型肝炎（HepatitisC）和丙型肝炎病毒（HCV）。由于HCV基因组在结构和表型特征上与人黄病毒和瘟病毒相类似，将其归为黄病毒科HCV。

一、生物学特十性十

（一）形态培养

HCV病毒体呈球形，直径小于80nm（在肝细胞中为36～40nm，在血液中为36-62nm），为单股正链RNA病毒，在核衣壳外包绕含脂质的囊膜，囊膜上有剌突。HCV体外培养尚未找到敏十感有效的细胞培养系统，但黑猩猩对HCV很敏十感。

（二）基因结构：

HCV－RNA大约有9500－10000bp组成，5′3′非编码区（NCR）分别有319-341bp，和27-55bp，含有几个顺向和反向重复序列，可能与基因复制有关。在5′非编码区下游紧接一开放的阅读框（ORF），其中基因组排列顺序为5'-C-E1-E2/NS1-NS2-NS3-NS4-NS5-3',能编码一长3014个氨基酸的多聚蛋白前体，可经宿主细胞和病毒自身蛋白酶作用后，裂解成各自独立病毒蛋白，即三种结构蛋白，为分子量19KD的核衣壳蛋白（或称核心蛋白，C）和33KD（E1），72Kd（E2/NS1）的糖蛋白，及四种分子量为23KD、52KD、60KD、116KD的非结构蛋白分别与NS2、NS3、NS4、NS5相对应。由于GP72正好与瘟病毒表面蛋白或黄病毒第一个非结构蛋白（NS1）相对应，故将GP72的基因标记称谓E2/NS1。E1和E2/NS1糖蛋白能产生抗HCV的中和作用。NS2和NS4的功能还不清楚，发现与细胞膜紧密结合在一起。NS3蛋白具有螺旋酶活十性十，参与解旋HCV-RNA分子，以协助RNA复制，NS5有依赖于RNA的聚合酶活十性十，参与HCV基因组复制。

(三)变异十性十：

HCV具有显著异源十性十和高度可变十性十，对已知全部基因组序列的HCV株进行分析比较其核苷酸和氨基酸序列存在较大差异。并表现HCV基因组各部位的变异程度不相一致，如5′—CR最保守，同源十性十在92-100%，而3′NCR区变异程度较高，在HCV的编码基因中，C区最保守、非结构（NS）区次之，编码囊膜蛋白E2/NS1可变十性十最高称为高可变区。

(四)基因分型：

HCV基因分型还无统一标准，因用于基因分型的部位和采用的技术方法不同，出现了各种基因分型结果，但各种基因型分类方法之间有一定的对应关系，兹举几种基因型分类法供参考（表26-2）。

表26-2 HCV基因型各种分型之间的对应关系

现知欧美国家多数HCV-Ⅰ型感染，而亚洲国家以Ⅱ型为主，Ⅲ型次之。Okomoto报告日本慢十性十丙型肝炎患者和健康献血员主要为Ⅱ型感染，分别占59.3%和82.4%,而血友病人约50%为Ⅰ型感染,原因是应用输入美国进口凝因子Ⅷ。Wang氏报告我国北京慢十性十丙型肝炎患者86.2%为Ⅱ型感染,Ⅲ型感染为13.8%。而新疆病人Ⅲ型感染却占50%,说明不同型HCV具有一定的地区和人群分布特征。此外不同基因型感染引起临十床十过程和干扰素治疗反应亦表现不同,如Ⅲ型感染临十床十症状较重,有引起严惩肝病倾向:Ⅱ型(Simmonds 1b)感染对干扰素治疗不敏十感效果差。Ⅲ型感染(Simononds 2a)用干扰素治疗效果好。

二、致病十性十与免疫十性十

丙型肝炎的传染源主要为急十性十临十床十型和无症状的亚临十床十病人，慢十性十病人和病毒携带者。一般病人发病前12天，其血液即有感染十性十，并可带毒12年以上。HCV主要血源传播，国外30-90%输血后肝炎为丙型肝炎，我国输血后肝炎中丙型肝炎占1/3。此外还可通过其他方式如母婴垂直传播，家庭日常接触和十性十传播等。

输入含HCV或HCV-RNA的血浆或血液制品，一般经6-7周潜伏期例急十性十发病，临十床十表现全身无力，胃纳差，肝区不适，1/3病人有黄疸，ALT升高，抗HCV抗体十陽十性十。临十床十丙型肝炎病人50%可发展为慢十性十肝炎，甚至部分病人会导致肝硬及肝细胞癌。其余约半数病人为自限十性十，可自动康复。

丙型肝炎发病机理仍未十分清楚，当HCV在肝细胞内复制引起肝细胞结构和功能改变或干扰肝细胞蛋白合成，可造成肝细胞变十性十坏死，表明HCV直接损害肝脏，导致发病起一定作用。但多数学者认为细胞免疫病理反应可能起重要作用，发现丙型肝炎与乙型肝炎一样，其组织浸十润细胞以CD3+为主，细胞毒T细胞（TC）特异攻击HCV感染的靶细胞，可引起肝细胞损伤。

临十床十观察资料表明，人感染HCV后所产生的保护十性十免疫力很差，能再感染不同，甚至部分病人会导致肝硬化及肝细胞癌。其余约半数病人为自限十性十，可自动康复。

丙型肝炎发病机理目前仍未十分清楚，当HCV在肝细胞内复制引起肝细胞结构和功能改变或干扰肝细胞蛋白合成，可造成肝细胞变十性十坏死，表明HCV直接损害肝脏，导致发病起一定作用。但多数学认为细胞免疫病理反应可能起重要作用，发现丙型肝炎与乙型肝炎一样，其组织浸十润细胞以CD3+为主，细胞毒T细胞（TC）特异攻击HCV感染的靶细胞，可引起肝细胞损伤。

临十床十观察资料表明，人感染HCV后所产生的保护十性十免疫力很差，能再感染不同株，甚至同株HCV。可能与HCV感染后病毒血症水平低及HDV基因级变异十性十有关。

三、微生物学诊断

放射免疫诊断（RIA）或酶联免疫试验（ELISA）检测血清中抗HCV

1989年，Kuo等建立了抗-C-100放射免疫试验方法（RIA），随后Ortho公司又研制成功酶联免疫试验方法（ELISA）检测抗-C-100。这两种方法均用重组酵母表达的病毒抗原（C-100-3，为NS4编码的蛋白，含363个氨基酸），经纯化后包被微量塑料板孔，然后加被检血清，该病毒抗原即与被检血清中抗-C-100结合，最后加同位素或酶标记的鼠抗人lgG单克隆抗体，加底物显色判断结果。

用上述酶联免疫试验法（ELISA）检测抗-C-100有如下缺点：1. 抗-C-100出现较晚，约半数输血后丙型肝炎病人于输血后4～6个月抗—C-100首次十陽十转，因此，不宜作为急十性十丙型肝炎的常规实验室诊断；2.抗-C-100不是中和抗体，也不是lgM抗体，而是lgG 抗体； 3.本法不够灵敏，少数丙型肝炎病人检测不到抗-C-100；4.有非特异十性十，一些自家免疫十性十慢十性十肝病患者可出现假十陽十性十，因此，抗HCV十陽十性十需作重组免疫印迹试验(Recombinant Immune BlotAssay, RIBA, 或称 Western Blot)证实。

由于HCV核心抗体出现较早，因此，最近美国第二代酶联免疫试验法（ELISA）检测抗HCV。该试剂盒采用HCVC区编码蛋白C-22-3和非结构区NS3编码蛋白C-33-3和C-100-3包被载体。用本法检测抗HCV，其检出率可提高25～30%，且检出抗HDV的时间也可提早16～42天。

（二）HDV cDNA/聚合酶链反应(HCV cDNA/Polymerase Chain Reaction,RTPCR)测定肝和血清中HCV RNA。

本法是将HDV RNA逆转录为HCV DNA，选用高度保守的5′非编码区引物扩增放大后作电泳观察结果。本法较灵敏。由于肝和血清中HCv RNA出现较抗-HCV为早，一些HCV感染者抗HCV尚未十陽十转时，其肝和血清中已可测到HDv RNA。HCV RNA十陽十性十，说明病毒在体内复制；HCV RNA十陰十转，说明病毒被清除。因此，RT-PCR可作为丙型肝炎的早期诊断和献血员筛查的出现指标，也可作为丙型肝炎预后的一个指标。

（三）免疫组化法检测肝组织中HCV抗原

感染HCV的黑猩猩或病人血清中提取lgG，用间接免疫荧光或间接免疫酶组化法检测肝内HCV抗原。

四、防治原则

丙型肝炎的预防方法基本与乙型肝炎的相同。目前，我国预防丙型肝炎的重点应放在对献血员的管理，加强消毒隔离制度，防止医源十性十传播。

国外报告，对献血员进行抗HCV筛查，可排除85%具有HCV传染十性十的献血员，从而明显降低输血后丙型肝炎的发病率。由于献血员抗HCV十陽十性十率与ALT水平和抗-HBc是否十陽十性十有关，ALT（丙氨酸转移酶）异常和抗HBc十陽十性十者抗HCV十陽十性十率明显高于ALT正常和抗HBc十陰十性十者（44%：0.5%），因此，在目前尚无条件进行抗HCV筛查的地区，可对献血员作ALT和抗HBc筛查。据报道，排除ALT异常的献血员后，输血后丙型肝炎发病率可下降47.4%；排除抗HBc十陽十性十的献血员后，输血后丙型肝炎发病率下降33%；如上述两项指标异常的献血员均被排除，则输血后丙型肝炎发病率可下降61.2%。

最近，美国疾病控制中心报告，经皮肤感染丙型肝炎病人血液者，于暴露后立即注射免疫蛋白（0.06ml/kg）可能有预防作用。

本病的最终控制将取决于疫苗预防。HCV分子克隆的成功，为本病的疫苗预防提供了可能十性十，未来的丙型肝炎疫苗应包括各种不同重组的HCV毒株，或根据各地流行的HCV毒株来构建丙型肝炎疫苗。

干扰素治疗丙型肝炎，可缓解病情，防止约1/2急十性十丙型肝炎向慢十性十化发展，慢十性十丙型肝炎用IFN治疗后有效率为50%，但有半数复发，维持有效率为20-25%。